tomou a “decisão certa” e “sem hesitar”

Eram duas da manhã e estava sozinho no hospital quando chegaram os resultados dos exames: leucemia, 98% de células cancerígenas no sangue. Cláudio Grácio, 23 anos, pai de um filho que teve aos 16, viu de imediato que a doença podia fazer desmoronar o desejo de ter uma segunda criança, tal como planeara com a nova companheira. Depois de devidamente aconselhado, tomou a “decisão certa” e “sem hesitar”: preservar os espermatozóides. “Sempre quis ser pai outra vez e, só depois de salvaguardar essa possibilidade, é que disse: estou pronto para começar a quimioterapia”. O segundo filho, Gustavo, nasceu saudável entre os dois cancros que o pai teve de tratar.

Como sublinha Tamara Milagre, presidente da Associação Evita, “é fundamental manter a esperança” para a maternidade ou paternidade quando se é confrontado com um “diagnóstico tão pesado” como é o do cancro. “Manter essa porta aberta cria segurança”.

No entanto, e apesar das recomendações das sociedades científicas e do próprio Parlamento, “uma grande parte dos doentes” e alguns, “cada vez menos”, profissionais de saúde, ainda “não estão conscientes do risco de infertilidade decorrente das terapêuticas oncológicas”, revela Ana Teresa Almeida Santos, Diretora do Serviço de Medicina da Reprodução do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra.

Os doentes, como é natural, estão mais preocupados em saber se a doença tem cura e como vão ser os tratamentos, se cai o cabelo ou se vão ter vómitos, do que em procurar esclarecimentos sobre os efeitos das terapêuticas na vida reprodutiva do casal. Nesse sentido, cabe aos médicos prestar-lhes não só a informação sobre os riscos, como aconselhá-los sobre as formas de garantir a possibilidade de ter filhos depois do cancro.

Preservação de gâmetas

Desde 2015, por resolução da Assembleia da República, que o Serviço Nacional de Saúde assegura a preservação de gâmetas de doentes que correm o risco de infertilidade na sequência dos tratamentos oncológicos.

“Entre 2015 e 2018, o número de profissionais de saúde informados e de doentes referenciados para unidades de Medicina da Reprodução aumentou significativamente”, assegura Ana Teresa Almeida Santos. “Há também cada vez menos jovens com diagnóstico de cancro a não serem esclarecidos do risco de infertilidade associado ao tratamento”.

Esta maior preocupação de médicos e doentes para o problema é demonstrada no estudo “2ReproChoose”, levado a cabo pela Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da U.Coimbra, realizado entre 2012 e 2015 e, posteriormente, em 2018. O estudo envolveu 70 oncologistas que acompanharam uma média de 50 doentes em idade reprodutiva. Pretendia-se avaliar as necessidades de informação de doentes e de médicos sobre risco de infertilidade e preservação da fertilidade; e avaliar também as barreiras que existem à discussão e referenciação dos doentes para aconselhamento.

As conclusões revelam uma evolução muito significativa, graças às recomendações oficiais sobre a matéria e à própria divulgação dos centros que podem proceder à criopreservação de gâmetas.

No primeiro estudo, os setenta oncologistas, de várias instituições públicas, referenciaram apenas 8,15 doentes e só 31% declararam discutir sempre com o doente o impacto do tratamento oncológico na fertilidade.

A situação mudou três anos depois, em 2018: mais de 90% dos médicos inquiridos admitiram informar, com muita frequência, o doente sobre as mesmas questões.

Apesar desta evolução, ainda subsistem situações em que “são as pacientes a colocar essa questão ao médico”, como refere Tamara Milagre. Focados no trabalho de tratamento e cura da doença, nem sempre se pensa no “e depois?”.

“Na abordagem ao doente, este assunto deve ser prioritário, deve fazer parte da primeira consulta”. Esse princípio levaria a que, como afirma a presidente da Evita, muitas mais mulheres optassem por preservar os óvulos. Por vezes não o fazem porque, quando se apercebem do problema, já estão em tratamento ou prestes a iniciá-lo.

Por outro lado, o sistema ainda não se adaptou para conseguir resolver todas as situações. “As mulheres acima dos 40 anos já não entram nos centros de oncofertilidade através do SNS, mesmo que, hoje em dia, a maternidade aconteça cada vez mais tarde”, refere Tamara Milagre.

Técnicas avançadas

Segundo os especialistas, Portugal dispõe de todas as técnicas mais avançadas de preservação do potencial reprodutivo, mesmo as experimentais, como a criopreservação de tecido ovárico e de tecido testicular em rapazes pré-púberes.

O Serviço de Medicina da Reprodução do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra é uma das instituições que recebe tecido ovárico de todos os pontos do país. “E também já recebemos crianças para realização e criopreservação de biópsia testicular”, explica a responsável do Serviço, Ana Teresa Almeida Santos.

A maioria dos centros disponibiliza as técnicas de criopreservação de ovócitos e espermatozóides. No caso do homem, garantir a hipótese de vir a ter filhos é fácil e rápido: uma simples colheita de esperma pode assegurar a fertilidade futura.

Na mulher, o processo envolve a estimulação ovárica que, atualmente, pode iniciar-se em qualquer fase do ciclo menstrual, ao contrário do que acontecia quando se começaram a preservar ovócitos. A esta estimulação, que requer em média duas semanas, segue-se a colheita dos ovócitos por punção dos ovários.

Mesmo que não seja possível adiar o início da terapêutica oncológica por duas semanas (o que não acontecerá se as doentes forem referenciadas logo quando se estabelece a necessidade de uma terapêutica gonadotóxica), existe a alternativa de colheita de tecido ovárico que, apesar de ainda ser considerada experimental, pelo número escasso de casos de sucesso - cerca de 150 nascimentos -, pode ser realizada em apenas um ou dois dias.

Proteger os embriões

A ciência e a tecnologia permitem já proteger os embriões dos genes que aumentam o risco de cancro.

O diagnóstico genético pré-implantacional (DGP) envolve um conjunto de testes que se realizam ao embrião antes de transferi-lo para o útero materno, evitando que sofra de uma alteração genética concreta. Ou seja, estuda-se o ADN dos embriões e selecionam-se os que não apresentam anomalias ou mutações genéticas. “Na prática, o processo consiste numa fertilização in vitro, de aproximadamente três dias, com cerca de oito células embrionárias. Aspirando uma dessas células, será possível identificar se esse feto tem mutação ou não”, explica a presidente da Evita.

A legislação abre caminho a este tipo diagnóstico genético com o propósito de evitar doenças graves, como o cancro, e desde que se prove que o pai ou a mãe têm mutações genéticas que podem aumentar o risco de doença oncológica, como são as mutações nos genes BRCA1 ou BRCA2, por exemplo.

No entanto, como sublinha Tamara Milagre,“o nosso SNS tem uma resposta fraca a esta necessidade e isso traduz-se num tempo excessivo de espera”.

A sexualidade durante e depois do cancro

Liliana Azevedo tinha sido mãe há seis meses quando descobriu que tinha cancro de mama. Entre a tarefa ingrata de ter que explicar ao filho mais velho o que se passava, a queda de cabelo e os tratamentos, Liliana soube que tinha que fazer uma mastectomia. “Em casa somos todos muito descomplexados, mas saber que tinha que lidar com o facto de não ter peito, causou-me um transtorno enorme porque sabia que a minha autoimagem se alteraria para sempre”. No caso de Liliana, o processo correu bem. Mas nem sempre isso acontece. Os tratamentos contra o cancro deixam, de forma recorrente, sequelas físicas e psicológicas nos doentes, nos sobreviventes e nas famílias.

“Uma mulher com cancro do útero, após os tratamentos, vê a sua vida sexual transformada, assim como quem tem cancro da mama, acaba por alterar a sua autoimagem e todas essas mudanças conduzem, grande parte das vezes, a uma abstinência sexual prolongada”, explica Lúcia Monteiro, psiquiatra no IPO de Lisboa. A instituição concluiu que muitos dos seus utentes tinham dificuldade em manter ou retomar a sua vida sexual e, para responder ao problema, criou uma consulta de oncosexologia pioneira no país. Ali são tratados, com mais frequência, casos de perturbação do desejo e interesse sexual, redução de líbido e desejo hipoativo, assim como dor genito-pélvica, penetração e disfunção erétil. "Ao contrário do que se pensava, os nossos utentes querem muito falar sobre isto", afirma a especialista Lúcia Monteiro. A clínica de oncosexologia do IPO de Lisboa foi a primeira no país, mas já há outros centros a seguir os mesmos passos.

Tenho Cancro. E depois? é um projeto editorial da SIC Notícias com o apoio da Médis.